Soporte circulatorio en SVB

SOPORTE CIRCULATORIO EN EL PACIENTE DE SOPORTE VITAL BÁSICO
Juan José Millán
@webjjmiles

En muy diversas ocasiones la patología que presente el paciente va a requerir de un soporte circulatorio. Dicho soporte será máximo en situaciones de Parada Cardio Respiratoria (en adelante PCR). En otras ocasiones, se realizarán diferentes accesos venosos o arteriales al paciente para obtener muestras sanguíneas o para fluidoterapia o farmacoterapia.

En las próximas páginas van a tratarse los siguientes puntos:

  1. Accesos venosos.
  2. Accesos arteriales.
  3. Ritmos cardiacos:
    1. ECG y ritmos cardiacos.
    2. Ritmo sinusal
    3. Fibrilación Ventricular (FV).
    4. Taquicardia Ventricular Sin pulso (TVSP).
    5. Fibrilación Auricular (FA).
  4. Reanimación Cardio Pulmonar
    1. RCP Básica.
    2. RCP Avanzada.

ACCESOS VENOSOS

Acesos periféricos
Acesos periféricos

No es extraño observar, tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario, un paciente que tiene una vía venosa periférica en alguno de sus miembros. En el entorno hospitalario, es frecuente encontrar dicho acceso venoso en el dorso de la mano, en la parte anterior del antebrazo o en alguna zona más proximal a la articulación radiocubital. Menos frecuente es observar dichos accesos en el pie, pero sí es posible encontrarlos en plantas tales como Medicina Interna, Geriatría o Pediatría. En el medio extrahospitalario lo más habitual es tratar de realizar dicho acceso en una región mucho más próximal. El plexo del brazo es un buen lugar para ello. Ahí los vasos suelen ser más accesibles, y presentan un calibre mayor, lo que resulta de interés para canalizar un catéter de un grosor mayor, por donde podrá administrarse un mayor flujo que con uno de un calibre menor.

Los accesos periféricos suelen emplearse para alguna de las siguientes finalidades:

  • Medicación.
  • Sueroterapia
  • Administración de fármacos.
  • Transfusión de hemoderivados.
  • Obtención de muestras de sangre.

Materiales necesarios para los accesos venosos

Para lograr un acceso venoso, deberemos facilitar al personal de Enfermería el siguiente material:

  • Catéter: Dispositivo con forma de tubo alargado que puede ser introducido en un vaso sanguíneo. Existe un catéter que es el tipo Abbocath, que se conoce como catéter de seguridad. Accionando un pequeño dispositivo en forma de botón, la aguja se retira de forma inmediata quedando resguardada en un pequeño contenedor que porta el mismo dispositivo, minimizando con ello el riesgo de pinchazo y la consecuente transmisión de agentes infecciosos paciente – sanitario. Existen varios tamaños de catéteres. Desde el que más calibre y longitud ofrece (Nº14) hasta el más pequeño (Nº24). Dependiendo del uso que se vaya a hacer del acceso venoso o de lo que se vaya a perfundir se hará uso de un sistema o de otro. Sirva la tabla 2 para ofrecernos una idea global de los diferentes usos de este dispositivo y de los ml/min que puede ofrecer cada uno de los diferentes calibres.
Calibres y catéteres
Calibres y catéteres

Tabla 2

Los calibres 16 y 14 se usarán en pacientes de politrauma y se llevarán a cabo dos accesos venosos

Diferente tipo de accesos
Diferentes tipos de accesos
  • Compresor: Se usará un compresor para garantizar una técnica con una realización apropiada. El uso de este dipositivo hará que se coleccione una mayor cantidad de sangre en los vasos y que sea más sencilla su función. Cuando el personal de enfermería haya canalizado el acceso, es probable que le solicite la retirada de dicho compresor. Hágalo de forma rápida. Si se descubre el catéter con el compresor aun colocado, emanará una gran cantidad de sangre.
  • Material de limpieza y desinfección: Siempre antes de realizar una punción se debe proceder a desinfectar la zona en la que va a iniciarse el acceso. Facilite o tenga mano Clorhexidina (Cristalmina®), compresas o gasas estériles y suero de lavado.
  • Es probable que se le solicite que purgue un sistema. Es tan sencillo como abrir un sistema, conectarlo al suero y abrir el sistema para que una vez que se conecte al acceso logrado en el paciente, lo primero que entre en el vaso sanguíneo sea suero y no aire.
Purgado de suero
Purgado de suero

ACCESOS ARTERIALES

También conocidos como accesos centrales. Son de utilidad en determinadas ocasiones. Supone una técnica más compleja y que requiere mayor tiempo que el acceso venoso periférico. Se hará uso de este a criterio del facultativo. Por lo general suele emplearse cuando se presenten elevadas resistencias vasculares sistémicas en pacientes en shock, cuando va a ser preciso la extracción de varias muestras de sangre arterial y cuando se estima necesaria la perfusión de fármacos por vía arterial. Es una técnica que requiere de la preparación de un campo estéril. Aspecto que será tratado con más profundidad en el capítulo de técnicas de soporte vital avanzado.

RITMOS CARDIACOS

En muchas ocasiones se plantea la necesidad o justificación del conocimiento de ritmos cardiacos por los técnicos en emergencias. Es importante que se conozcan algunos patrones de ritmo que pueden ser observados con frecuencia en nuestro medio. Aunque no es misión del técnico en emergencias la de interpretar los ECG, ni tan siquiera reconocer ritmos, se considera esencial que pueda observar determinados patrones a tener en cuenta.

Sistema eléctrico cardiaco
Sistema eléctrico cardiaco

No es finalidad de este apartado de este capítulo comenzar a revisar la anatomía del sistema eléctrico cardiaco, ni la fisiología de la misma. Entrar en la fisiopatología sería una tarea muy ambiciosa de la que en este punto no vamos a ocuparnos. Simplemente trataremos algunos conceptos que vendrán acompañados de su tira de ritmo correspondiente para poder comprenderlo y asociarlo en el momento que nos sea de interés.

Nosotros, centraremos nuestro interés en la derivación II. Es la que nos va a ofrecer una tira que vamos a poder comprender tras el estudio de los siguientes ritmos. Comenzaremos observando qué se ve en un ECG.

Electro con ritmo sinusal
          Ondas de electrocardiografía

Como se observa en la imagen, podemos encontrar nombres a las diferentes ondas.

  • Onda P: la presencia de esta onda nos indica que el estímulo eléctrico nace en el nodo sinusal, por tanto, es un ritmo que se origina en el lugar en que debe originarse.
  • Complejo QRS: Nos ofrece información acerca de la actividad ventricular.
  • Complejo ST: nos ofrece información acerca del tiempo que transcurre desde el fin de la contracción ventricular hasta el inicio del reposo.
  • Onda T: nos ofrece información acerca del periodo de recuperación de los ventrículos.

RITMO SINUSAL

Tira de ritmo sinusal
                                                           Tira de ritmo sinusal

Aquel ritmo entendido como normal que se origina en el nodo sinusal, que descarta la presencia de un patrón fisiopatológico y que indica una actividad eléctrica normal en el paciente al que se le está realizando dicho electro.

Podemos hablar de una taquicarda sinusal:

Tira de ritmo taquicardia sinusal
                                     Tira de ritmo taquicardia sinusal

También podemos encontrar una bradicardia sinusal.

Tira de ritmo bradicardia sinusal
                                       Tira de ritmo bradicardia sinusal

En ambos casos, serán ritmos que mantienen el componente eléctrico de manera adecuada, unas veces generando una frecuencia cardiaca mayor y otras generando una frecuencia cardiaca menor.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

El paciente con una fibrilación ventricular (FV) es un paciente que se encuentra en parada cardio respiratoria. El corazón no está “detenido”, no está “parado”. Se trata en este caso de un corazón que late muy rápido, con movimientos caóticos y desordenados que no permiten realizar una actividad mecánica que permita una sístole y una diástole adecuadas. Por este motivo, el paciente no está siendo perfundido. No es posible la circulación. Se tratará de una paciente que no responderá a estímulos, que no respirará.

Este ritmo puede y debe ser desfibrilado. La desfibrilación permitirá, o no, al nodo sinusal, reiniciar su actividad eléctrica y producir una actividad mecánica adecuada.

Será esencial para este paciente la realización de maniobras de RCP, aislamiento de vía aérea y perfusión de fármacos intravenosos. Se trata por tanto de un paciente de SVA en todos los casos.

Diferentes tipos de fibrilación ventricular
                                   Diferentes tipos de fibrilación ventricular

Las tres tiras de ritmo presentadas nos están mostrando una fibrilación ventricular. A continuación vamos a presentar una imagen en la que un ritmo entra fibrilación ventricular:

Debut de FV
                                                                   Debut de FV

TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP)

Es un ritmo en el que el complejo ventricular (QRS) se encuentra muy ensanchado. Encontraremos al paciente de la misma forma que encontraremos al paciente de FV. No respirará, no tendrá pulso. Suele ser un ritmo que precede a la fibrilación ventricular. El corazón supera la frecuencia de 200 lpm, por lo que no es eficaz en su sístole ni en su diástole.

Tira de ritmo Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)
                       Tira de ritmo Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)

Como puede apreciarse en la imagen, el predominio ventricular es evidente. El tratamiento de la TVSP será el mismo que el de la FV: RCP + Desfibrilación + SVA.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

En este ritmo, a diferencia de los demás que se han expuesto, el paciente estará consciente, respirará y tendrá pulso. Podrá hablar, andar y moverse.

La fibrilación auricular consiste en una fibrilación (movimiento desordenado y caótico) de las aurículas, permitiendo el paso de sangre a los ventrículos y, por consiguiente, la oxigenación de la misma y la sístole ventricular izquierda con el consiguiente aporte de sangre al resto del organismo.

Actividad en la FA
Actividad en la FA

La fibrilación auricular es un ritmo que se cardiovierte mediante una cardivoersión farmacológica o eléctrica. Para éste último procedimiento (técnica de SVA) se procede a colocar los parches del monitor desfibrilador anteroposteriormente (uno de ellos centrotorácico y el otro a nivel interescapular). Se activa el monitor en modo SINC y éste, se centra en detectar la onda R del electro. Una vez detectada y ante la aplicación de la descarga, el monitor desfibrilación administrará una descarga (generalmente de entre 120 y 150 J inicialmente) coincidiendo con la onda R, situación que suele revertir la fibrilación de la aurícula. Es fundamental tener en cuenta que si se cardiovierte en otra posición que no sea la descrita, podemos provocar una fibrilación ventricular al paciente, sobre todo si coincidimos con la onda T.

En la cardioversión farmacológica, se administran fármacos antiarrítmicos.

Como puede observarse en la imagen, las aurículas se mueven de una forma caótica y desorganizada, lo provoca un flujo de volumen sanguíneo diferente al que permitiría un acceso adecuado al ventrículo. El problema de esta fibrilación consiste en que es frecuente que parte del volumen permanezca estático durante algunos segundos, lo que puede ocasionar la creación de pequeños coágulos de sangre en las aurículas. Dichos coágulos, al descender a los ventrículos generarán un importante problema. Si pasa al ventrículo derecho, el coágulo viajará al pulmón mediante la arteria pulmonar, ocasionando un tromboembolismo pulmonar. Si cae en el ventrículo izquierdo, la probabilidad de accidente cerebrovascular agudo aumenta considerablemente. Es por este motivo que es importante atender a dicha situación y lograr revertir el ritmo del paciente o llevar a cabo un tratamiento farmacológico apropiado que pueda garantizar un buen pronóstico.

El ritmo que encontraremos en una fibrilación ventricular es el que se presenta en la siguiente tira de ritmo:

Tira de ritmo con Fibrilación Auricular
Tira de ritmo con Fibrilación Auricular

Como podréis observar, el complejo QRS (ventricular) no se presenta alterado. El complejo SQ se muestra alterado: las aurículas fibrilan por lo que la actividad auricular no es adecuada.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

Con las técnicas de RCP solemos estar familiarizados. La AHA nos indica algunas pautas para lograr llevar a cabo una RCP de calidad:

  • Profundidad de las compresiones de al menos 5 cm.
  • Permitir reexpansión del tórax.
  • Entre 100 y 120 compresiones por minuto.

A continuación se muestran las tablas de resumen a tener en cuenta para llevar a cabo una correcta RCP para profesionales de la salud.

Tabla resumen guías de la AHA 2015

RCP AHA 2015 2

Tabla resumen guías de la AHA 2015

Al personal no sanitario se le instruye en técnicas de RCP básica, por lo general, no instrumental. Recuerde que en sus actividades docentes deberá explicar la RCP prescindiendo del criterio “pulso” y centrarse de forma exclusiva en la respiración. Siga el algoritmo facilitado por la AHA a tal fin.

Según dicho algoritmo, a toda persona que no responda y no respire, respire con dificultad, jadee o boquee, se le deben iniciar las compresiones tras alertar al 112. Será importante que aplique las pautas para una buena RCP de calidad y que sea capaz de encontrar un desfibrilador.

En este tipo de reanimador, nos olvidamos de tratar temas relacionados con ventilación del paciente y pulso del mismo.

RCP AVANZADA

Calidad de la RCP
• Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (Entre 100 y 120/min) y permitir una completa expansión
• Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones
• Evitar una excesiva ventilación
• Turnarse en las compresiones cada 2 minutos
• Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2
• Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP
• Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Restauración de la circulación espontánea
• Pulso y presión arterial
• Aumento repentino y sostenido de PETCO2 (normalmente ≥ 40 mm Hg)
• Ondas de presión arterial espontánea con monitorización intrarterial.

Energía de descarga
• Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores.
• Monofásica: 360 J

Tratamiento farmacológico
• Dosis IV/IO de epinefrina: 1 mg cada 3-5 minutos
• Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o segunda dosis de epinefrina
• Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg.

Dispositivo avanzado para la vía aérea
• Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico
• Onda de capnografía para con­rmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal
• 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas

Causas reversibles
– Hipovolemia                                    – Neumotórax a tensión
– Hipoxia                                             – Taponamiento cardíaco
– Ion hidrógeno (acidosis)               – Toxinas
– Hipocalemia/hipercalemia           – Trombosis pulmonar
– Hipotermia                                       – Trombosis coronaria

Algoritmo básico RCP avanzada AHA
Algoritmo básico RCP avanzada AHA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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