Valoración de la respiración

LA RESPIRACIÓN

A la hora de realizar un buen abordaje del paciente, es fundamental llevar a cabo una evaluación inicial sobresaliente. Dicha valoración inicial marcará el éxito o el fracaso en la toma de decisiones, pues nos invitará a desarrollar un juicio clínico y, consecuentemente, una toma de decisiones.

De esta toma de decisiones dependerá solicitar un SVA si vamos en un SVB o en otra unidad no avanzada. Dependerá también de esta toma de decisiones el posible traslado hospitalario, la oxigenoterapia en caso que podamos indicarla, la posición en la que vamos a colocar al paciente y otras muchísimas decisiones tales como recomendaciones en caso que el paciente quede en el punto.

Tras la valoración del A o vía aérea (Airway) pasaremos a realizar una valoración de la respiración, es decir, el B (Breathing).

Es habitual centrarnos en parámetros cuantitativos y quedarnos en ellos, pero como voy a exponer, en la valoración cualitativa se encuentra el éxito de una buena valoración.

COMENZANDO LA VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Una vez que hemos observado que la vía aérea está permeable y que el paciente respira, debemos fijarnos en diferentes aspectos, a saber:

  • Frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria es definida como la cantidad de veces que una persona respira por minuto. El manual de bolsillo de cada técnico puede presentar diferentes trucos tales como contar en seis segundos las veces que respira y multiplicar por 10, contarlas en 10 segundos y multiplicar por 6… sí, como estarás pensando muy similar a la valoración del latido cardíaco. ES UN GRANDÍSIMO ERROR. No debemos jamás, bajo ningún concepto valorar una frecuencia respiratoria (ni cardíaca) de esta forma. Haremos valer el minuto entero, con sus sesenta segundos, y contaremos las respiraciones que se producen en dicho minuto. ¿Acaso damos por entendido que su respiración es rítmica? ¿Puede ser que haga pausas de apnea? ¿Alteran estos datos a nuestro conteo si sólo valoramos 6 segundos su respiración? Obviamente sí. 
    GRUPO - EDADFRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL
    Prematuro40 - 90
    Recién nacido a término30 - 80
    1 año20 - 40
    2 años20 - 30
    5 años20 - 25
    10 años17 - 22
    15 años15 - 20
    Adulto10 - 14
    Una vez valorado este aspecto, determinaremos si el paciente presenta eupnea (respiración a un ritmo normal) Taquipnea (respiración por encima de los valores normales) o Bradipnea (respiración por debajo de los valores normales).
  • Aspectos cualitativos: Una vez conocemos la frecuencia respiratoria, prestaremos especial atención a los siguientes parámetros:
    • Profundidad: En este caso deberemos valorar si la respiración es una respiración  superficial o profunda. Una respiración anormalmente superficial o anormalmente profunda indicará alteración en B.
    • Uso de musculatura accesoria: Como ya sabemos, el diafragma es el principal músculo respiratorio, no obstante, ante dificultades respiratorias, entran en juego músculos intercostales (tiraje intercostal), abdominales y también puede participar el Esternocleidomastoideo (tiraje supraesternal) . El uso de musculatura accesoria indicará alteración en B.

       

    • Ritmo de la respiración: ¿Es rítmica la respiración? ¿Existe el mismo tiempo entre una espiración y otra? ¿Hace pausas de apnea? Es importante tener en cuenta este aspecto. Si observamos que no se trata de una respiración rítmica, estaremos observando una alteración en el B, por lo que deberemos tomar decisiones. Existen una gran cantidad de patrones respiratorios patológicos, que serán objeto de otra entrada próximamente.
    • Presencia de ruidos respiratorios: Muchas veces el técnico en emergencias no hace uso del fonendoscopio. Es una herramienta fundamental a la hora de valorar la respiración, eso sí, hay que saber qué escuchar y dónde. En ocasiones no es necesario realizar dicha auscultación porque el ruido puede escucharse sin necesidad de usar el fonendo. Prestaremos atención a los siguientes ruidos:
      • Estertores: Por lo general es un ruido respiratorio que se debe a la obstrucción de la vía respiratoria habitualmente (y marcamos con mucha atención el habitualmente) por moco.
      • Sibilancias: Originadas en los conductos bronquiales, consisten en una especie de silbido que pueden apreciarse mediante auscultación tanto en la inspiración como en la espiración, siendo en esta última lo más habitual. Son un signo importante de dificultad respiratoria que nos puede estar dando información de situaciones patológicas tales como asma, cuerpo extraño en el pulmón, bronquiectasia, bronquiolitis, bronquitis, EPOC de perfil enfisematoso, reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca, reacción anafiláctica, neumonía e infección viral. También puede ser algo percibible en fumadores. Existen evidencias que indican que el consumo de ácido acetilsalicílico (Aspirina) puede producir en ciertos cuadros clínicos una sibilancia.
      • Roncus: Se trata de un ruido pulmonar accesoria resultante del paso del aire por unos bronquios que han visto reducida su luz por tumefacción de la mucosa o por mucosidad.
      • Crepitantes: Consistentes en un sonido pulmonar que indica alteración de la normalidad. Consiste en un ruido fino y burbujeante. Por lo general es producto de secreciones en los bronquiolos o alvéolos.
    • Tipo de respiración: Diferenciaremos entre una respiración abdominal, en la que el paciente hace uso de su abdomen como movimiento respiratorio de aquella respiración torácica, en la que el paciente ampliará su caja torácica con cada inspiración.
    • Simetría en la expansión torácica: A medio camino entre el B y el E (Exposición) deberemos valorar que ambos hemitórax se expanden de forma similar. No hacerlo será un signo de alteración en el B y de gravedad.
    • Alineación de la tráquea: Nuevamente es un aspecto más propio del E pero que por sus implicaciones en la respiración, conviene tener en cuenta en este momento. La tráquea debe estar recta y en la línea media. Una tráquea desviada o diagonal es un signo de gran gravedad.
    • Otros aspectos: nos fijaremos también en la coloración, en busca de signos que puedan ayudarnos a valorar falta de oxígeno como es la cianosis. Veremos los extremos distales para valorar su coloración y las mucosas, que nos darán cuenta respectivamente de una cianosis periférica o de una cianosis central. El aleteo nasal también deberá indicarnos dificultad respiratoria. La cara, en muchas ocasiones también, es habitual de pacientes con dificultad respiratoria presentar gesto de pánico.

Una vez con todos estos valores analizados y observados, podremos realizar una buena valoración de la respiración. No olvides nunca realizar esa valoración de los aspectos cualitativos, como verás, no sólo nos interesa la frecuencia respiratoria, sino cómo es esa respiración.

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