La respiración

LA RESPIRACIÓN
Juan José Millán
@webjjmiles

Todos los seres humanos tenemos la necesidad imperiosa de respirar. Sin respiración sería imposible la vida, como bien sabemos todos, no obstante, no siempre tenemos muy claro qué sucede durante la respiración. En este apartado introductorio, atenderemos a los aspectos básicos de la respiración.

Durante la respiración, se produce un intercambio de O2 (Oxígeno) y de CO2 (Dióxido de Carbono). Es decir, el organismo libera dióxido de carbono tras alcanzar valores que resultarían tóxicos de mantenerse en nuestro organismo, y a cambio, recibe el óxigeno que se encuentra en el aire atmosférico. No todo lo que respiramos es O2, encontramos una gran variedad de gases. Tan sólo el 21% del aire que introducimos en nuestro organismo es O2. Con este intercambio producido entre la atmósfera y el organismo, somos capaces de oxigenar nuestro cuerpo, sus células.

La respiración, a nivel mecánico, es un proceso que se lleva a cabo por una diferencia de presiones entre el interior de cuerpo y el exterior. Cuando la presión externa es mayor a la interior, se produce la inspiración.La inspiración es proceso activo para el que es fundamental la actividad de unos quimioreceptores que se encuentran situados en la arteria aorta. En ella, se produce una contracción o aplanamiento del diafragma, que conduce a modelar la base de la cavidad torácica alargándola hacia una posición más inferior. Durante esta fase de inspiración, el diafragma es responsable del 75% -80% del movimiento inspiratorio. Los músculos intercostales externos participan elevando la parrilla costal y ampliando por tanto el volumen anteroposterior y transversal de la caja torácica. En respiraciones alteradas, estos músculos concursarán dando muestra de gran esfuerzo, mientras que en una respiración no alterada, apenas se apreciará su participación.

Cuando la presión interna es mayor a la externa, se produce la espiración, en la cual se lleva a cabo una realajación del diafragma, que vuelve a su posición inicial alcanzando una ubicación superior a la anterior gracias a la remodelación de la cavidad torácica al vaciarse los pulmones. En los neonatos, será frecuente encontrar respiración abdominal, ya que dichos músculos participan en la respiración basal. Es fisiológico y es apropiado encontrarlo.

Una respiración normal debe ser silenciosa, sin ruidos respiratorios extraños. En la auscultación se percibirá el murmullo vesicular conservado, es decir, los ruidos respiratorios fisiológicos. La expansión torácica será la suficiente como para permitir una correcta mecánica, por tanto será una expansión mínima. No se observará ningún signo de esfuerzo como presión abdominal, uso de musculatura intercostal, abdominal, subclavea o esternocleidomastoidea. Apreciaremos un cuello relajado y un rictus facial sin expresión de angustia o pánico.

Cuando por diferentes motivos se altera el patrón respiratorio, suele alterarse también la mecánica respiratoria del paciente. Podremos observar una mayor expansión torácica, signos evidentes de esfuerzo torácico o abdominal, empleo de musculatura accesoria a la respiración tales como músculos abdominales, intercostales y músculos del cuello. Igualmente, es probable que encontremos algún tipo de ruido respiratorio. Llevar a cabo una buena valoración de la mecánica respiratoria del paciente y de los signos y síntomas a atender de otros sistemas tales como saturación de O2, coloración, sudoración, temperatura del paciente y midriasis, será la mejor forma de poder atender las demandas que el paciente presenta. Los requirimentos para una correcta oxigenación los encontrará el paciente, al igual que cualquier ser humano en base a cuatro diferentes factores:

  1. Disponibilidad de oxígeno atmosférico: como resulta obvio, si en el medio que estamos respirando no hay oxígeno disponible para cubrir las demandas que el paciente presenta, se presentará una alteración del patrón respiratorio. Hay que valorar las demandas en base a la situación de base del paciente (sano/patológico), en caso de tratarse de un paciente en el que concursa algún cuadro patológico tendríamos que estimar qué sucede en base a si se trata de una patología crónica con o sin tratamiento, o si por el contrario se trata de un debut agudo de la alteración del patrón respiratorio. El medio es clave también: ¿ha cambiado el paciente de medio y se ha iniciado la alteración del patrón respiratorio o permaneciendo en un mismo medio que no ha sido alterado ni modificado ambientalmente ha debutado dicha clínica. Las condiciones en las que se encuentra en el momento presente el paciente también deberán ser tenidas muy en cuenta. No podemos realizar estimaciones estandarizadas (como regla sanitaria de oro), sino que debemos adaptarnos en cada caso a cada situación y contexto. En un paciente que estuviera haciendo deporte con una intensidad media o alta (incluso baja si el paciente no está habituado al deporte) será frecuente que encontremos una ligera disnea una expansión más acusada del tórax y una frecuencia respiratoria elevada. ¿Sería lo mismo encontrar un patrón respiratorio caracterizado por taquipnea, expansión acusada del tórax y disena en un paciente que se encuentra sentado y lleva en esa posición los últimos 30 minutos?. Tendremos pues que valorar con éxito a cada paciente en base a las necesidades de O2 que presenta y a la disponibilidad del mismo en el ambiente en que se encuentra. En esta situación el paciente presenta una dificultad respiratoria porque no hay disponibilidad de O2 para cubrir sus demandas.
  2. Limpieza de las vías aéreas: Para entender bien este punto podemos situar un ejemplo muy característico y habitual. Imaginemos que el oxígeno es un motorista en su vehículo y las vías aéreas son las carreteras. En este ejemplo es inevitable situar como residuos a los automóviles. ¿Cuándo tardará más el motorista en llegar a su destino: cuando se encuentre la carretera llena de vehículos (moco, sangre o cualquier tipo de secreción) o cuando el tráfico sea fluido (vía aérea sin ningún tipo de secreción?. Igual sucede con el O2. A lo largo de la vía aérea es necesario que se encuentre limia de secreciones para no actuar como tapón que impide la correcta circulación del O2. Pero aún sucede más. El motorista desea estacionar su motocicleta en un espacio destinado para el estacionamiento de estos vehículos. Si los automóviles o autobuses estacionaran en ese espacio… ¿podría el motorista estacionar su motocileta?. Sin duda, le sería muy complicado, a no ser que lo hiciera entre diferentes vehículos, dificultando seriamente la bajada y subida del motorista y acompañante, y no teniendo espacio suficiente quizá para realizar los movimientos que precise o dejar bien estacionado su vehículo. En los pulmones también puede suceder que el destino del O2 puede encontrarse invadido por moco, sangre u otras secreciones que imposibilitarían el correcto acceso del mismo a los bronquios, lugar de intercambio gaseoso. No sólo se trata este punto de la higiene de la vía aérea superior, sino también de situaciones patológicas: neumonía, bronquitis (estrechamiento del bronquio), etc. Los espacios alveolares comprometidos se mostrarán incapaces a la hora de ventilar, haciéndolo de forma insignificante. El flujo de aéreo no asumido por esos alveolos se derivará a los bronquios. En esta situación, el paciente presenta una dificultad respiratoria porque no es capaz de hacer llegar a los capilares de los alveolos pulmonares el O2 de forma adecuada.
  3. Distensibilidad y retracción pulmonares adecuadas: Existen diferentes procesos en los que la distensibilidad pulmonar se ve afectada. Pacientes con un engrosamiento del intersticio, con los alveolos ocupados o incluso la pérdida de una sección de pulmón funcionante (cirugías, relleno alveolar, atelectasia) las propiedades elásticas del pulmón se verán afectadas, no siendo capaz de distenderse adecuadamente ocasionando dificultades durante el proceso de mecánica respiratoria. En esta situación, paciente presenta una dificultad respiratoria porque no es capaz de realizar una adecuada mecánica respiratoria.
  4. Regulación de la respiración: La corteza cerebral presenta diferentes reguladores neurológicos que mantienen rítmo y profundidad de la respiración así como equilibrio entre inspiración y respiración. Dichos receptores ejercen cierto control voluntario sobre la respiración. También encontramos otros reguladores neurológicos, esta vez autónomos (no voluntarios) que se encuentran en el bulbo raquídeo para realizar las mismas funciones que los anteriores. No sólo se realiza esta regulación mediante reguladores neurológicos, sino que también participan unos reguladores químicos denominados quimioreceptores, quienes van a ser los encargados, entre otras cosas, de atender al equilibrio CO2 Vs O2. Ante elevadas tasas de CO2, estimularán el centro respiratorio para sacar dicho gas al exterior (espiración). Estos quimioreceptores podemos encontrarlos, entre otros sitios, en el cuerpo aórtico y en el seno carotídeo. Cuando existe una alteración neurológica que altera dichos reguladores o cuando los quimireceptores funcionan de una forma anómala (o las cantidades de CO2 no pueden expulsarse) se producirá una dificultad en la respiración por problemas relacionados con los responsables de regular la respiración a nivel central.

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